Online schadeaangifte U kan hier uw schadegeval doorgeven door het online formulier in te vullen. U hoeft niet alle velden in te vullen. Vergeet niet uw aangifte en of andere documenten te bezorgen. Uw contactgegevensUw naam * Telefoon / GSM Uw E-mail * Uw geboortedaum Uw bericht Informatie over de schade / ongevalDatum schade Soort schade AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet Contractnummer: Verzekeringsmaatschappij Beschrijving van de schade Omstandigheden van het gebeuren Tegenpartij / derdenNaam tegenpartij Adres Postcode + gemeente Telefoon Verzekeringsmaatschappij + polisnummer Verbaliserende overheidWerd een PV opgesteld JaNeen PV-nummer indien gekend Ademtest / bloedproef genomen NeenJa, negatief resultaatJa, positief resultaatJa, weet resultaat niet Indien schade autoWie is er volgens u aansprakelijk? Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere Naam en adres van uw hersteller Waar bevindt zich het voertuig nu? Voertuig buiten gebruik? NeenJa voertuig buiten gebruik GetuigenNaam + contactgegevens getuigen Indien gekwetstenNaam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van het letstel Upload documentenUpload document / schadeaangifte / foto's ValidatieGeef een willlekeurig getal van 2 cijfers zonder spaties *Voorbeeld: 12Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg
